True Polycythemia (PV) - diagnóstico e tratamento

doença neoplásica mieloproliferativa caracterizada por um aumento significativo no número de células vermelhas do sangue e é muitas vezes acompanhado pelo aumento da produção de glóbulos brancos e de plaquetas sanguíneas. A doença desenvolve-se como um resultado da proliferação do tumor clone mutante que vem com córneas de células estaminais hematopoiéticas a partir de medula óssea.

IMAGEM CLÍNICA E CORRENTE TÍPICA



Os sintomas dependem do estágio da doença, as quantidades de células do sangue, com um aumento do volume sanguíneo, bem como tromboembólicas e complicações hemorrágicas. Na maioria dos pacientes, PV é diagnosticado aleatoriamente ao examinar um exame geral de sangue.

  • 1. Os sintomas subjetivos: sintomas associados à síndrome da viscosidade sanguínea alta - dores de cabeça e tontura, zumbido, visão turva, eritromelalgiya, comichão na pele (40%?), Que é amplificado após um banho quente (patognomônico), manifestações da úlcera péptica , trombose das artérias ou veias (acidente vascular cerebral, enfarte do miocárdio, trombose, trombose venosa superficial ou profunda, embolia pulmonar), hipertensão, sintomas de gota, sintomas não específicos (nas fases mais avançadas da doença) - fraqueza geral, perda de peso, chuvst peso no abdômen.

  • 2. Sinais Objectivo: aumento do tamanho do baço (? 80%), a cor roxa da face, mãos, pés, orelhas, lábios cianose, um aumento no tamanho do fígado, rubor e vermelhidão da mucosa oral e da conjuntiva, a investigação do fundo é vascular congestiva malha (fundo de fundo policítico).

  • 3. Curso clínico: pode ser assintomático por muitos anos; manifestações associadas com um aumento eritrocitose, aumentar o volume do sangue, trombocitose, um aumento do baço e do tamanho do fígado. No caso de transformação em mielofibrose desenvolve grave anemia, trombocitopenia e aparecem focos de hematopoiese extramedular no baço e fígado. Em uma transformação de 10% em leucemia mieloblástica aguda ou em uma síndrome mielodisplásica. A causa mais comum de morte é a complicação trombótica.


  • DIAGNÓSTICO



    Estudos auxiliares

  • 1. Análise geral do sangue periférico: aumento do número de eritrócitos, aumento do nível de Hb i Ht; trombocitose (?> 400000 /ul em 60%), frequentemente - para alterar o tamanho e forma, assim como a função de plaquetas prejudicada; leucocitose (>10000 células /mm? 40%) antes de um aumento do número de neutrófilos, basófilos e muitas vezes.

  • 2. O exame da biópsia aspiração da medula óssea - giperklitinny medula com o crescimento de eritróides, granulócitos e germes megacariocíticas, megacariócitos, muitas vezes de forma irregular e de tamanhos diferentes; em trepanobiopsy revelou mais ligeiros sinais mielofibrose que a progressão nas outras fases da doença.

  • 3. Estudos moleculares: mutação V617F (96% dos casos) -2 JAK de genes, ou outras mutações no exão 12 (3%).

  • 4. Outros exames: estabelecer a etiologia da policitemia secundária.


  • Critérios diagnósticos



    É necessário ter critérios principais e 1 pequeno, ou o primeiro critério principal e 2 pequenos critérios.

    1. O critério principal:

    1) Hb>185 g /dl em homens,>165 g /dL para mulheres ou a presença de uma outra confirmação do aumento dos eritrócitos de massa (Hb ou hematócrito>99 centavos de acordo com os valores de referência para este grupo de idade, género, altura de residência ou os níveis de hemoglobina>17 g /dL em homens,>15 g /dL para mulheres, se estiver ligado com um crescimento estável documentado de? 2 rA /l a partir do valor inicial, num dado paciente, e se este aumento não pensos está associada com a detenção a correcção deficiência de ferro ou presença de massa aumentada de eritrócitos>25% da média normas spruce);

    2) presença de mutação do gene V617F de JAK-2 ou outras mutações funcionalmente similares.

    2. Pequenos critérios:

    1) identificar, pelo proliferação da medula óssea giperklitinnogo trepanobiopsy de eritróides, granulócitos e germes megacariocíticas;

    2) o nível de eritropoietina no soro é reduzido;

    3) não é induzido (sem adição de eritropoietina), o crescimento de colónias eritróides de eritropoiese em células in vitro-progenitoras.

    Diagnóstico diferencial



    Sinais que permitem diferenciar a policitemia verdadeira, secundária e relativa.

    Diagnóstico diferencial da policitemia verdadeira, secundária e relativa

    Parâmetros

    Polycythemia

    verdade

    [/b] secundário.

    [b] o relativo


    massa de eritrócitos circulantes

    ?

    ?

    H

    o número de leucócitos é

    ?

    H

    H

    Número de plaquetas

    ?

    H

    H

    myelograma

    proliferação de 3 brotos

    proliferação do broto eritróide

    H

    Esplenomegalia

    e 80% dos pacientes

    -

    -

    Crocheting de couro

    +

    -

    -

    SaO 2

    H

    H ou?

    H

    o nível de vit. B 12

    ?

    H

    H

    LFN

    ?

    H

    H

    O nível sérico de eritropoietina é

    ? ou H

    ? ou H A

    H

    O crescimento das colônias de células eritróides
    é independente.
    +

    -

    -

    A com eritrocytosis familiar

    ? aumentar? diminuição, LFN - fosfatase alcalina de neutrófilos, norma H, SaO 2 [sub][/sub] - saturação da hemoglobina do sangue arterial com oxigênio

    policitemia 1. Família (policitemia): sensibilidade excessiva das células precursoras de eritropoiese em níveis de eritropoietina no soro do sangue dentro do intervalo normal.

    2. Politomeia secundária:

  • 1) causada por hipoxia e aumento da libertação de eritropoietina em doenças do coração e pulmões (especialmente com doença cardíaca azul), apneia obstrutiva do sono, a estadia em alturas consideráveis, os fumadores, devido à formação de compostos de hemoglobina e de monóxido de carbono, na presença de hemoglobina anormal com uma afinidade aumentada para O 2;

  • 2) surgir a partir do aumento da produção da eritropoietina não é causado por hipóxia tecidual - doença renal policística, síndroma de Cushing, aldosteronismo primário, esteróides anabólicos de recepção, tratamento com corticosteróides a longo prazo, tumores que produzem eritropoietina - cancro do fígado particularmente hepatocelular, cancro do rim, feto hemangioma, miomas uterinos , feocromocitoma;

  • 3) etiologia desconhecida - após transplante renal;

  • 4) eritrocitose Possível (relativa): resultado da perda de fluido (vómitos, diarreia, diurese, incluindo como resultado de terapêutica diurética), o fluxo de fluido reduzida, com obesidade significativa, o consumo excessivo de álcool, um aumento da perda de proteína (enteropatia, queimaduras maciças).


  • Tratamento da verdadeira policitemia



    A escolha da estratégia de tratamento depende da presença de fatores de risco para eventos trombóticos (idade>60 anos, e se mudou para complicações trombóticas). Em todos os pacientes, use hemorragias e desagregantes (ASA) e em alguns pacientes e terapia citoreductiva.

    1. Sangramento: geralmente a cada 2-3 dias, 200-500 ml de sangue em um procedimento até atingir o nível de Ht <45% (у лиц старшего возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы кровопускание проводятся реже и в меньшем объеме — 100 -150 мл). После кровопускания проводится в /в инфузия полиэлектролитного раствора или 0,9% NaCl в эквивалентном объеме. Лечение только кровопусканиями связано с риском тромботических осложнений (особенно в сосудистом русле головного мозга). Эксфузии 500 мл крови ? потеря 200 мг железа; заместительная терапия препаратами железа назначается при истощении запасов железа в организме (оцениваются по уровню ферритина в сыворотке) осторожно, чтобы не спровоцировать рост количества эритроцитов.

    2. Terapia Cytoreductive: indicações:

  • 1) pacientes com alto risco de complicações trombóticas (d1 dos fatores de risco acima mencionados);

  • 2) falta de tolerância ou dependência de sangrenta frequente;

  • 3) esplenomegalia progressiva com sintomas clínicos;

  • 4) sintomas subjetivos graves;

  • 5) o número de plaquetas>1500000 /μL;

  • 6) aumento da leucocitose>20000-25000 /μL. medicamentos de primeira linha: gidroksisechovinoyu (usado com precaução em doentes com 70 anos ou quando a expectativa de vida de <10 лет, можно использовать бусульфан или радиоактивный фосфор.


  • 3. desagregants Tratamento: Recomendado para todos os pacientes que não têm contra-indicações: ácido acetilsalicílico (AAS) 50-100 mg /dia ; contra-indicado em pacientes com níveis de plaquetas>1500000 /l e adquiriu forma síndrome de von Willebrand, com contra-indicações para ASA - 250 mg de ticlopidina ou clopidogrel 2 día 1 dia 75 mg

    4. O tratamento para a hiperuricemia:? beber 2? l de líquido por dia; Purinol

    5. Terapia sintomática:

    1) comichão na pele ? ciproheptadina, cimetidina ou paroxetina (dosagem), em alguns casos IFN-? para 3 milhões de unidades /dia. 3? em semanas., fotoquimioterapia PUVA, evite fatores desfavoráveis;

    2) eritromelalgia.

    6. Modificação dos fatores de risco cardiovascular: prevenção ou tratamento da hipertensão, diabetes, obesidade, hipercolesterolémia, cessação do tabagismo.

    7. Tratamento de complicações hemorrágicas: ácido tranexâmico, geralmente 10-15 mg /kg p /o ou IV a cada 8 h; abolição de desagregados. Quando a forma adquirida de síndrome de von Willebrand e - desmopressina, 03 mg /kg, usualmente a cada 24 horas, bem como concentrados que contêm o vWF.

    MONITORIZAÇÃO

    Após a normalização do nível Ht, o controle analisa a cada 3 meses.

    PREVISÃO

    A expectativa de vida de pacientes com idade>65 anos, uma figura semelhante na população em geral da mesma idade, enquanto que em pacientes mais jovens é menos, principalmente devido à transformação do PV na leucemia aguda ou mielofibrose idiopática, e como resultado de trombose.